| ID broj kandidata | | Ime i prezime kandidata | | Ime i prezime ispitivača | |
| Priprema vozila | 1.1 | Vizuelna provera ispravnosti vozila | 1 | |
| 1.2 | Bezbedan ulazak u vozilo | 1 | |
| 1.3 | Podešavanje sedišta i naslona za glavu | 1 | |
| 1.4 | Podešavanje unutrašnjeg i spoljašnjeg retrovizora | 1 | |
| 1.5 | Nekorišćenje sigurnosnog pojasa | | NP |
| 1.6 | Startovanje motora | 1 | |
| 1.7 | Uključivanje kratkih, odnosno dnevnih svetala | 3 | |
| Poligonske radnje | 2.1 | Vožnja napred sa promenom stepena prenosa i unazad sa promenom saobraćajne trake | 1 | |
| 2.2 | Parkiranje vozila podužno, vožnjom unazad | 1 | 2 | NP |
| 2.3 | Parkiranje vozila pod pravim uglom, vožnjom unazad | 1 | 2 | NP |
| 2.4 | Parkiranje vozila pod pravim uglom, vožnjom unazad | 1 | |
| 2.5 | Zaustavljanje i polazak vozilom na putu sa usponom | 1 | |
| 2.6 | Kočenje i zaustavljanje | 1 | |
| Saobraćaj na javnom putu | Radnje | 3.1 | Uključivanje u saobraćaj | | | | | | Σ | | NP |
| 3.2 | Kretanje po putu | | | | | | Σ | | NP |
| 3.3 | Promena saobraćajne trake | | | | | | Σ | | NP |
| 3.4 | Prestrojavanje | | | | | | Σ | | NP |
| 3.5 | Skretanje vozila | | | | | | Σ | | NP |
| 3.6 | Polukružno okretanje | | | | | | Σ | | NP |
| 3.7 | Mimoilaženje | | | | | | Σ | | NP |
| 3.8 | Obilaženje vozila, odnosno prepreke | | | | | | Σ | | NP |
| 3.9 | Preticanje | | | | | | Σ | | NP |
| 3.10 | Prelazak preko železničke pruge | | | | | | Σ | | NP |
| 3.11 | Odnos prema pešacima | | | | | | Σ | | NP |
| 3.12 | Zaustavljanje i parkiranje | | | | | | Σ | | NP |
| 3.13 | Isključivanje iz saobraćaja | | | | | | Σ | | NP |
| Postupanja | 4.1 | Postupanje po svetlosnim saobraćajnim znakovima | | | | | | Σ | | NP |
| 4.2 | Postupanje po saobraćajnim znakovima | | | | | | Σ | | NP |
| 4.3 | Postupanje po oznakama na kolovozu | | | | | | Σ | | NP |
| 4.4 | Upotreba svetala | | | | | | Σ | | NP |
| 4.5 | Postupanje u odnosu na uključena žuta, rotaciona ili trepćuća svetla | | | | | | Σ | | NP |
| 4.6 | Postupanje prema vozilima javnog prevoza putnika | | | | | | Σ | | NP |
| 4.7 | Upotreba zvučnih i svetlosnih znakova upozorenja | | | | | | Σ | | NP |
| Tehnika vožnje | 5.1 | Pokretanje vozila | | | | | | Σ | | NP |
| 5.2 | Delovanje na komandu uređaja za upravljanje | | | | | | Σ | | NP |
| 5.3 | Promena stepena prenosa | | | | | | Σ | | NP |
| 5.4 | Kočenje | | | | | | Σ | | NP |
| 5.5 | Ubrzavanje | | | | | | Σ | | NP |
| 5.6 | Zaštita životne sredine i ekonomična vožnja | | | | | | Σ | | NP |
| Nedozvoljene greške prilikom izvođenja radnji, odnosno postupanja | 6.1 | Nepoštovanje propisa o prvenstvu prolaza, odnosno propuštanju vozila, odnosno pešaka, odnosno šinskih vozila, prilikom izvođenja svih radnji | NP |
| 6.2 | Nepostupanje po znacima i naredbama ovlašćenog lica | NP |
| 6.3 | Prolazak na „crveno“ svetlo na semaforu i istovremeno uključeno „crveno“ i „žuto“ svetlo na semaforu | NP |
| 6.4 | Prolazak na „žuto“ svetlo na semaforu (osim u slučaju kada se vozilo ne može bezbedno zaustaviti ispred navedenog znaka) | NP |
| 6.5 | Nezaustavljanje na svetlosni saobraćajni znak kojim se najavljuje približavanje voza prelazu puta preko železničke pruge u istom nivou | NP |
| 6.6 | Nepoštovanje crvenog svetla u obliku ukrštenih linija, odnosno žute trepćuće strelice kojom se nalaže obavezna promena saobraćajne trake | NP |
| 6.7 | Nezaustavljanje na saobraćajni znak „obavezno zaustavljanje“, saobraćajni znak „zabrana prolaza bez zaustavljanja“, odnosno ispred oznake na kolovozu „neisprekidana linija zaustavljanja | NP |
| 6.8 | Nepoštovanje ograničenja brzine kretanja, pri čemu je brzina prekoračena za više od 10 km/h u naselju, odnosno za više od 20 km/h van naselja | NP |
| 6.9 | Nepoštovanje ograničenja brzine kretanja u zoni škole, zoni „30“ i zoni usporenog saobraćaja | NP |
| 6.10 | Nepoštovanje saobraćajnog znaka zabrane preticanja | NP |
| 6.11 | Kretanje levom stranom kolovoza u smeru kretanja | NP |
| 6.12 | Kretanje zabranjenim smerom na putu namenjenom za saobraćaj u jednom smeru, odnosno putem na kojem je zabranjen saobraćaj za sva vozila ili za vozilo kojim kandidat upravlja | NP |
| 6.13 | Kretanje kolovoznom trakom namenjenom za saobraćaj vozila iz suprotnog smera na putu na kojem postoje najmanje četiri saobraćajne trake | NP |
| 6.14 | Kretanje kolovoznom trakom namenjenom za saobraćaj vozila iz suprotnog smera na putu sa fizički odvojenim kolovoznim trakama | NP |
| 6.15 | Preticanje prelaženjem preko neisprekidane uzdužne linije, pri čemu se koristi saobraćajna traka za kretanje vozila iz suprotnog smera | NP |
| 6.16 | Preticanje kolone vozila | NP |
| 6.17 | Nezaustavljanje vozila pri nailasku na vozilo za organizovani prevoz dece koje je zaustavljeno radi ulaska i izlaska dece | NP |
| 6.18 | Nepostupanje po propisima koji se odnose na obaveze vozača prema vozilima pod pratnjom, odnosno vozilima sa prvenstvom prolaza | NP |
| 6.19 | Kretanje vozila ili izvođenje radnji, na površini van kolovoza | NP |
| Ugrožavanje bezbednosti kod kojih se završava ispit | 7.1 | Ugrožavanje sopstvene bezbednosti, odnosno bezbednosti drugih vozača | NP |
| 7.2 | Ugrožavanje bezbednosti pešaka, a naročito dece i nemoćnih lica | NP |
| 7.3 | Ispitivač deluje na komandu uređaja za zaustavljanje, odnosno komandu uređaja za upravljanje, iz razloga bezbednosti | NP |
| 7.4 | Korišćenje mobilnog telefona | NP |
| 7.5 | Nepostupanje po naredbama ispitne komisije | NP |
| Ukupan broj negativnih bodova | : | OCENA NA ISPITU | POLOŽIO |
| Ukupan broj konstatacija NP | : | NIJE POLOŽIO |
| Potpis kandidata | | Potpis ispitivača |
